申請用紙ダウンロード
- ★の付いている申請書は、人事統括システムに登録後、書類がご本人宛てに届きます。
- そちらより必要事項記入の上、SATO社会保険労務士法人へ返送をお願いいたします。
家族が増えたとき・減ったとき
★被扶養者（異動）届
提出先：SATO社会保険労務士法人
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（配偶者・子の場合）
被扶養者認定届等添付書類一覧表
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（配偶者・子以外の場合）
被扶養者認定届等添付書類一覧表
★被扶養者状況調査書
提出先：SATO社会保険労務士法人
★雇用保険に関する誓約書
提出先：SATO社会保険労務士法人
住所変更があったとき
★住所変更届
提出先：SATO社会保険労務士法人
氏名・生年月日に変更があったとき
★被保険者氏名変更届
提出先：SATO社会保険労務士法人
★被保険者生年月日訂正届
提出先：SATO社会保険労務士法人
出産したとき
出産育児一時金支給申請書（直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない方）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
出産育児一時金内払金支払依頼書/差額申請書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
出産のために仕事を休んだとき
★出産手当金支給申請書
提出先：SATO社会保険労務士法人
仕事を連続して休むとき
★傷病手当金支給申請書
提出先：SATO社会保険労務士法人
★負傷原因届書
提出先：SATO社会保険労務士法人
任意継続被保険者 または 任意継続被保険者ではない退職者の方は、下記報告書も必要となります。
(任意継続被保険者用)療養状況・日常生活状況報告
提出先：フジシールグループ健康保険組合
(任意継続被保険者以外の退職者用)療養状況・日常生活状況報告
提出先：フジシールグループ健康保険組合
亡くなったとき
★埋葬料（費）支給申請書
提出先：SATO社会保険労務士法人
保険証等をなくしたり破損したとき
マイナ保険証が利用できる場合は本申請を受け付けることはできません。
★資格確認書（再）交付申請書
提出先：SATO社会保険労務士法人
被保険者証等を持たずに治療を受けたとき
療養費支給申請書（立替払い）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき
はり・きゅう・あんま・マッサージ療養費の支給申請方法
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
はり・きゅう用同意書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
あん摩・マッサージ用同意書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
往療状況確認表（該当の場合のみ）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
1年以上・月16回以上施術希望理由・状況記入書（該当の場合のみ）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
治療用装具を作ったとき
療養費支給申請書（治療用装具）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
負傷原因届書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
療養費支給申請書（治療用眼鏡）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
自己負担が高額になったとき
●申請前にお読みください マイナ保険証をぜひご利用ください。
医療機関では、マイナ保険証であなたの自己負担限度額がわかりますので、限度額適用認定証を提示することなく、
限度額を超える医療費の支払いを免除してもらうことができます。
マイナ保険証を利用すると、限度額適用認定証交付申請手続き等の手間と時間を省くことができ、とても便利です。
マイナ保険証のご利用をおすすめいたします。
医療機関では、マイナ保険証であなたの自己負担限度額がわかりますので、限度額適用認定証を提示することなく、
限度額を超える医療費の支払いを免除してもらうことができます。
マイナ保険証を利用すると、限度額適用認定証交付申請手続き等の手間と時間を省くことができ、とても便利です。
マイナ保険証のご利用をおすすめいたします。
限度額適用認定証交付申請書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
海外で治療を受けたとき
海外療養費支給申請書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
負傷原因届書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
（海外）診療明細書（医科）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
（海外）診療明細書（歯科）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
（海外）領収明細書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
（海外）調査に関する同意書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
任意継続被保険者（退職後継続加入）に申し込むとき
任意継続被保険者資格取得申出書（兼 被扶養者届）
提出先：フジシールグループ健康保険組合
任意継続被保険者の資格を失うとき
任意継続被保険者資格喪失申出書
提出先：フジシールグループ健康保険組合
