保険給付のしくみについて
保険給付とは、業務外で発生した病気やけがに対して、医療機関で診療を提供したり、出産や死亡したときに各種の給付金を支給することをいいます。
病気やけがをしたとき、医療機関の窓口に保険証等を提示すると、医療費の支払いにあたり、健康保険組合から給付される分の医療費はあらかじめ差し引かれ、患者本人が負担する分の医療費だけを支払えばよいことになります。
ただし、これは健康保険を取り扱っている「保険医療機関」で療養を受ける場合で、健康保険を扱わない医療機関で療養を受けた場合は、医療費の全額を自分で負担しなければなりません。
業務外の病気やけがに支払います
業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証等を提示すると、次のような療養を受けることができます。
- 診察
- 薬剤または治療材料の支給
- 処置、手術その他の治療
- 在宅療養・看護
- 入院・看護
労災保険について
通勤を含む業務を原因とする病気やけがの場合には、健康保険ではなく労災保険の扱いになります。原則として、健康保険と重複して給付を受けることはできません。
- 業務を原因とする病気やけがでも労災保険の給付対象とならない場合もあります。その場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。
現物給付と現金給付について
保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、治療のために医療そのものを給付する「現物給付」と、治療にかかった費用を給付する「現金給付」の2つの方法があります。
健康保険が使えるときと使えないとき
健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。
| × 健康保険が使えないとき | ○ 健康保険が使えるとき |
|---|---|
| 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど | 治療を必要とする症状があるもの |
| 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視など | 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん |
| 美容のための整形手術 | けがの処置のための整形手術 |
| 予防注射や予防内服 | 傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射など |
| 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック | 検査の結果、医師が必要と認めた場合の治療 |
| 正常な妊娠・出産 | 妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの |
| 経済的理由による人工妊娠中絶 | 経済的理由以外の場合の母体保護法に基づく人工妊娠中絶 |
| 日常生活からくる体調不良、関節・筋肉痛、肩こり等の施術 | 外傷性が明らかで慢性に至っていないけがのみ捻挫、打撲、挫傷、骨折、脱臼 |
| 神経痛、リウマチ、五十肩、ヘルニア等からくる痛みやこりの施術 | 医師の同意のある場合の骨折、脱臼の施術 |
| 労災認定された勤務中、労働中の負傷 |
保険給付が制限される場合があります
業務外の病気やけがであっても、次のような場合には全部または一部の保険給付が制限されます。
- 故意の犯罪行為又は故意に事故をおこしたとき
- けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき
- 正当な理由がなく医師の指導に従わなかったとき
- 保険者の指示による診断を拒んだとき
- 詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、又は受けようとしたとき
- 正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に応じないとき
- 感染症予防法等他の法律によって、国又は地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき
医療費支払いのしくみについて
医療機関から健康保険組合に医療費が請求されるのは、診療月からおおよそ2ヵ月後となり、被保険者に給付金が支給されるのは、診療月の3ヵ月後以降に行われることになります。
これは、各医療機関と健康保険組合間での請求・精算業務を効率化するために審査支払機関を経由しているためです。
医療費が「KENPOS」で確認できます
医療費は国が定めた基準に基づいて決められるため、全国すべての医療機関で一律となっています。ところが、医療機関で支払う医療費は、保険証等を提示すれば自己負担分だけで済むため、実際にかかった医療費はなかなか把握できません。当健康保険組合では被保険者に対して「KENPOS」で、実際にかかった医療費をお知らせしています。
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