病気やけがをしたとき
業務外の病気やけがをしたとき、医療機関等の窓口で保険証を提出して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」といいます。医療機関等で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。
療養の給付（被扶養者の場合は「家族療養費」として支給）
支給される額
- 70歳以上75歳未満（現役並み所得者は除く）の自己負担割合は、平成20年4月から平成26年3月まで1割に据え置かれていました。
平成26年4月1日以降に70歳に達する人（昭和19年4月2日以降生まれ）については、70歳になった月の翌月以後の診療分から自己負担割合が2割となります。 - 平成26年3月31日以前に70歳に達している人（昭和14年4月2日～昭和19年4月1日生まれ）は引き続き1割負担となります。
- 70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
当組合の付加給付
当組合では自己負担がさらに軽減されるように、自己負担した医療費の一部が一定額を超えた場合、被保険者は「一部負担還元金」として、被扶養者は「家族療養付加金」として付加給付を支給しています。
病院の窓口で支払った1か月の医療費から、自己負担限度額を差し引いた額を後日、当組合から支給いたします。申請は不要で、当組合が計算し自動的に支給いたしますが、支給の時期はおよそ診療月の3か月後になります。
当組合は、独自の給付（付加給付）で、さらに自己負担を軽減します（一部負担還元金）
（1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関、診療科ごと）
- 高額医療費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベット代などは自己負担額から除く。
- 算出額が3,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。
- 診察月の標準報酬月額により、自己負担限度額は次のようになります。
| 標準報酬月額 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 83万円以上 | 60,000円 |
| 53万円～79万円 | 55,000円 |
| 28万円～50万円 | 35,000円 |
| 26万円以下 | 30,000円 |
| 低所得者 | 25,000円 |
- 自治体等の医療費助成を受けている場合は、付加金の対象とならない場合があります。
入院した場合の食事について
入院した場合、診療や薬にかかる費用（療養の給付）の自己負担金とは別に、入院中の食事にかかる費用（食事療養標準負担額という）として1日3食を限度に1食につき490円（難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円）が自己負担となります。
そして、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として当健保が負担します。
また、65歳以上75歳未満の高齢者が入院した場合は、1食につき490円の食費と1日につき370円の居住費（生活療養標準負担額という）を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として当健保が負担します。
