申請用紙ダウンロード
当組合の個人情報保護方針はこちら
各事業所担当者へご送付ください
(ただし、任意継続被保険者は健康保険組合へご提出ください。)
健康保険組合へご送付ください
事業主専用の書式
※以下は事業所の総務部担当者が使用するものです。
家族が増えたとき・減ったとき
健康保険被扶養者異動届（加入者用）
健康保険被扶養者異動届（削除者用）
雇用保険に関する誓約書
「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
氏名・住所・その他事項に変更又は修正があったとき
健康保険 氏名／住所／その他 変更・修正届
出産したとき
健康保険出産育児一時金請求書（直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない方）
健康保険出産育児一時金請求書（受取代理制度を利用する方）
出産のために仕事を休んだとき
申請前にお読みください
健康保険出産手当金請求書
仕事を連続して休むとき
申請前にお読みください
健康保険傷病手当金（傷病手当金付加金）請求書
亡くなったとき
健康保険埋葬料（費）（埋葬料付加金）請求書
保険証等をなくしたり破損したとき
健康保険 資格確認書（再）交付申請書
保険証等を持たずに治療を受けたとき
健康保険療養費支給申請書
はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき
健康保険療養費支給申請書（はり・きゅう用）
健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
往療状況確認表（該当の場合のみ）
治療用装具を作ったとき
健康保険療養費支給申請書（治療用装具等用）
健康保険療養費支給申請書（眼鏡等用）
自己負担が高額になりそうなとき・なったとき
申請前にお読みください
健康保険限度額適用認定証交付申請書
海外で治療を受けたとき
海外療養費支給申請書
任意継続被保険者（退職後継続加入）に申し込むとき
申請前にお読みください
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者の資格を失うとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書
資格喪失した等の証明がほしいとき
健康保険資格取得・喪失証明発行依頼書
マイナ保険証の利用登録を解除したいとき
マイナ保険証利用登録解除申請書
資格を取得したとき
被保険者資格取得届
資格を喪失したとき
被保険者資格喪失届
保険証等が回収できなかったとき
健康保険 被保険者証／資格確認書 回収不能届
