病気やけがをしたとき
業務外の病気やけがをしたとき、医療機関等の窓口で保険証を提出して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」といいます。医療機関等で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。
療養の給付（被扶養者の場合は「家族療養費」として支給）
支給される額
- 70歳以上75歳未満（現役並み所得者は除く）の自己負担割合は、平成20年4月から平成26年3月まで1割に据え置かれていました。
平成26年4月1日以降に70歳に達する人（昭和19年4月2日以降生まれ）については、70歳になった月の翌月以後の診療分から自己負担割合が2割となります。 - 平成26年3月31日以前に70歳に達している人（昭和14年4月2日～昭和19年4月1日生まれ）は引き続き1割負担となります。
- 70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
当組合の付加給付（当組合独自の給付で、さらに自己負担を軽減します）
付加給付とは、健保組合が独自に定めて法定給付に加えて支給する給付です。
当組合では、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費が40,000円を超えた場合、その1か月の医療費から25,000円を差し引いて0.3を掛けた額を後日、付加給付として支給します。（これを、被保険者は「一部負担還元金」、被扶養者は「家族療養付加金」といいます。）
- 1ヵ月ごと、1人ごと、医療機関・診療科ごとの自己負担額（一部負担金）
（例）1か月（同一月）50,000円の一部負担金を支払った場合
（50,000円 ー 25,000円）× 0.3 = 7,500円
- 支払額は、医療機関から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、自動的に行うため申請は不要ですが、支給は診療月の3ヵ月後以降になりますのでご了承ください。
- 高額医療費として支給された額、および入院時の食事代や住居費・差額ベッド代などは自己負担額から除く
- 他の法令の規定により、国又は地方公共団体の負担で療養費の支給又は、療養があったときは、その額を付加給付算出から控除する。
- 算出額が4,500円未満の場合は不支給。100円未満の端数切捨てとする。
入院した場合の食事について
入院した場合、診療や薬にかかる費用（療養の給付）の自己負担金とは別に、入院中の食事にかかる費用（食事療養標準負担額という）として1日3食を限度に1食につき490円（難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円）が自己負担となります。そして、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として当健保が負担します。
また、65歳以上75歳未満の高齢者が入院した場合は、1食につき490円の食費と1日につき370円の居住費（生活療養標準負担額という）を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として当健保が負担します。
