立て替え払いをするとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立替払いに対する給付（療養費）について
- 被扶養者の場合は「第二家族療養費」として支給します。
- 給付割合は年齢や所得により異なります。
- 支払った費用のすべてが給付対象になるとは限りません。
健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。
保険証を提出することができない状況で、医療機関での治療を受けた場合（例：旅先で急病になったときなど）には、医療費を全額自己負担しなければなりません。ただし、このような場合には立て替えた保険診療分の金額を、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。このような給付を「療養費」といいます。
こんなときも立て替え払いで給付を受けます
保険証の提示にかかわらず、以下のような場合も、立替払いで療養費の給付を受けられる場合があります。
| 療養費給付事由 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割、または8割 |
| 医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、着装したとき※ | 基準料金の7割、または8割 |
| 医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき | 基準料金の7割、または8割 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
| 四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を医師の指示により購入したとき | 上限の範囲内の7割、または8割 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眠用コンタクトレンズを購入したとき | 上限の範囲内の7割、または8割 |
- すべての治療用装具が支給の対象になるとは限りません。詳しくはこちら
はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき
はり・きゅうは「慢性病で医師による適当な治療手段がないもので、慢性的疼痛を主症状とする疾患※」の場合、あんま・マッサージは、「筋麻痺、関節拘縮等で医療上マッサージが必要」な場合に療養費を請求できます。療養費の支給に関しては主治医の同意が必要で（同意の際は診察が原則）、本人からの請求払い（償還払い）となります。
- 対象となる傷病
神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症及び頸椎捻挫後遺症の6疾患で当組合が認めた場合に限ります。
その他の疾患の場合は当組合の判断により支給対象となる場合があります。
医療機関と同時にかかることはできません。
医療機関からの保険請求内容と照合するため、療養費の支払いは施術後4～5ヵ月後となります。
はり・きゅうの施術について健康保険による給付を受けることができるのは、医師による適当な治療手段がない場合のみです。したがって、はり・きゅうの施術を受けながら同一傷病にて医療機関で治療を受けた場合は、鍼灸院で健康保険を使うことはできません。全額自費でかかっていただくことになります。
- 医師から薬やシップを処方された場合も、治療行為となり、鍼灸院での施術は健康保険扱いとはなりませんのでご注意ください。
申請に関しては、下記の資料をご覧ください。
海外での受診について
海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として、払い戻しを受けることが可能です。
ただし、以下の点についてご留意ください。
治療の内容や費用は国ごとに異なるため、支払った費用のすべてが給付の対象となるわけではありません。国内の健康保険で定めた治療費を基準に、海外で受診した医療機関発行の領収明細書と診療内容明細書から算定した額が給付対象となります。
払い戻しを請求する場合には
- 療養費支給申請書
- 領収明細書
- 診療内容明細書
- パスポート等の、渡航を確認することができる書類の写し
- 海外で受診した医療機関などに照会することの同意書
をそれぞれご用意ください。また、上記の書類等が外国語で作成されている場合は翻訳する必要があります。
以下のような場合は、給付の対象になりません。
- 日本国内で保険適用とならない療養を受けた場合
- 療養の目的で渡航し、現地で療養を受けた場合（一部対象になる場合もあります）
歩行が難しい場合の転院・入院について
患者が治療のために転院または入院をする時に、病気やけがが理由で歩行することが著しく難しい場合には、患者の移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。
（被扶養者が対象の場合には、「家族移送費」と言います。）
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が事前（やむを得ないときには事後）に認めた場合に支給されます。
- 移送先で行われる療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより、歩行することが著しく困難であること
- 緊急その他で、やむを得ない事由であること
給付内容
最も経済的な通常の経路及び⽅法により算定した⾦額と、実際にかかった費用と比べて少ない方が「移送費」として支給されます。
支給対象となる費用
- 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
- 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など
以下の場合などには移送費は認められません。
- 近くに十分な治療が受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院に移送する場合
- 退院する際に歩行ができないので移送する場合
- 歩行できない人が自宅から通院するためにかかった交通費
