申請手続き

扶養に入れるとき・扶養から外すとき

対象者別被扶養者認定に必要な提出書類等 一覧表
  • PDF
扶養削除時の注意事項・添付書類 一覧表
  • PDF
被扶養者(異動)届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
被扶養者現況届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
被扶養者認定に係る誓約書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

出産したとき、出産のために仕事を休んだとき

出産育児一時金請求書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
出産手当金請求書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

本人に関する変更があったとき

被保険者(被扶養者)氏名変更届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
個人番号(マイナンバー)変更届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
性別氏名生年月日続柄変更(訂正)届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

仕事を連続して休んだとき

傷病手当金請求書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

保険証をなくしたり、破損したとき

被保険者証再交付申請書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
被保険者証滅失届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

療養費の請求について

被保険者証を持たずに治療を受けたとき(療養費支給申請書)
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
治療用装具を装着したとき(療養費支給申請書)
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
あんま・はり・きゅうを受けたとき(療養費支給申請書)
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
被保険者/被扶養者 移送費申請書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

医療費が高額になるとき

限度額適用認定申請書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
限度額・標準負担額減額申請書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
限度額適用認定証滅失・毀損届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
特定疾病療養受療証交付申請書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

2か所以上で給与をもらって勤務しているとき

所属選択届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

任意継続被保険者資格制度に関する書類

任意継続被保険者資格取得申請書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
任意継続被保険者資格喪失届
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

亡くなったとき

埋葬料(費)請求書
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

第三者行為により病気やけがをしたとき

第三者行為による傷害事故届(交通事故)
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
第三者行為による傷害事故届(交通事故以外 ケンカ・咬創など)
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
事故発生状況報告書(交通事故)
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
事故発生状況報告書(交通事故以外)
  • PDF
  • Excel
念書(被保険者用)
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel
念書(相手方用)
  • PDF
  • samplePDF
  • Excel

健康診断の予約をしたとき

(健康診断・人間ドック)受診券発行依頼書(2024年度版)
  • PDF
  • samplePDF
(婦人科単独検診)受診券発行依頼書(2024年度版)
  • PDF
  • samplePDF
巡回健診予約申込書(2024年度版)
  • PDF
  • samplePDF

「医療費証明書」の取得について

「医療費証明書」の取得について
  • PDF
医療費証明書交付申請書
  • PDF