自己負担が高額になったとき
高額な医療費を支払ったときは「高額療養費」で払い戻しが受けられます。医療費の自己負担には「限度額」があり、年齢および所得状況等により設定されています。自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
なお、当組合では高額療養費については自動計算して支給しますので、申請いただく必要はありません。
高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
高額療養費の算定は（1）各診療月ごと、（2）1人ごと、（3）各医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
支給される額
70歳未満の人の医療費の自己負担限度額
| 適用区分 | 所得区分 | 入院+外来【月額上限】 （世帯ごと） ＜多数回該当＞ |
入院+外来【年間上限*1】 （世帯ごと） |
| 区分ア | 標準報酬月額83万円以上 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％〔140,100円〕 | 1,680,000円 |
| 区分イ | 標準報酬月額53万円～79万円以下 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％〔93,000円〕 | 1,110,000円 |
| 区分ウ | 標準報酬月額28万円～50万円以下 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％〔44,400円〕 | 530,000円 |
| 区分エ | 標準報酬月額26万円以下 | 61,500円〔44,400円〕 | 530,000円*2 |
| 区分オ | 低所得者（住民税非課税） | 36,900円〔24,600円〕 | 290,000円 |
*1 年間上限額は毎年8月から翌年7月までの12か月間の合計を対象とします。
*2 標準報酬月額が、～15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に支給いたします。
- 入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
- 低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
- 直近12ヵ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヵ月目からは多数該当の額に引き下げられます。
ただし、保険者（国民健康保険や健康保険組合など）や加入の状態（被保険者から被扶養者、被扶養者から被保険者）が変更になりますと、変更前の高額療養費の該当回数を継続することができません。
70～74歳の人の医療費の自己負担限度額
| 適用区分 | 所得区分 | 外来【月額上限】 （個人ごと） |
外来【年間上限】 （個人ごと） |
入院+外来【月額上限】 （世帯ごと） ＜多数回該当＞ |
入院+外来【年間上限】 （世帯ごと） |
| 現役並みⅢ | 標準報酬月額83万円以上 | ― | ― | 270,300円＋（総医療費-901,000円）×1％〔140,100円〕 | 1,680,000円 |
| 現役並みⅡ | 標準報酬月額53万円～79万円以下 | ― | ― | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％〔93,000円〕 | 1,110,000円 |
| 現役並みⅠ | 標準報酬月額28万円～50万円以下 | ― | ― | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％〔44,400円〕 | 530,000円 |
| 一般Ⅰ・Ⅱ | 標準報酬月額26万円以下 | 22,000円 | 216,000円 | 61,500円〔44,400円〕 | 530,000円*3 |
| 低所得者Ⅱ（住民税非課税） | 11,000円 | 96,000円 | 25,700円〔24,600円〕 | 290,000円 | |
| 低所得者Ⅰ（住民税非課税） （年金収入80万円以下など） |
8,000円 | ― | 15,700円 | 180,000円 | |
*3 標準報酬月額が、～15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に支給いたします。
*現役並みⅠ、Ⅱの方が医療機関での支払い額を自己負担限度額までにするには「限度額適用認定証」の提示が必要です。
限度額適用認定証について
医療費が高額になると見込まれる場合は、「マイナ保険証」または「限度額適用認定証」を提示することで医療機関での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
①マイナ保険証の場合
「マイナ保険証」を利用すれば事前の手続きが必要ありません。
- ※窓口で「限度額情報の表示」に同意ください
- ※オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります
②限度額適用認定証の場合
オンライン資格確認を導入されていない医療機関の場合、「限度額適用認定証」を当組合に事前に申請し、交付を受けておく必要があります。
自己負担が更に軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。
高額療養費に多数該当するとき
- ※直近12ヵ月（1年）の間に、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当したときには、4ヵ月目からは自己負担限度額が引き下げられる制度があります。
ただし、保険者（国民健康保険や健康保険組合など）や加入の状態（被保険者から被扶養者、被扶養者から被保険者）が変更になりますと、変更前の高額療養費の該当回数を継続することができません。 - ※75歳の誕生日を迎える月は、健康保険と後期高齢者医療制度それぞれの被保険者となるため、特例として、その月の自己負担限度額が半額になります。（誕生日が1日の場合は特例の対象外）
特定疾病に該当するとき
特定の長期高額疾病の治療を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」を提示すると、自己負担が10,000円まで減額されます。（70歳未満の標準報酬月額53
万円以上の方が、人工透析を受ける場合の自己負担限度額は20,000円）
ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
医療と介護の自己負担が高額になったとき
同一世帯内に介護保険の受給者がいて、1年間（8月1日～翌年7月31日）の医療（1件21,000円以上）と介護を合わせた自己負担が高額になった場合にも、負担軽減のために下記の限度額がもうけられています。被保険者の申請により、限度額を超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- 限度額を超えた額が500円未満の場合、支給されません。
