業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提出すると、次のような療養を受けることができます。

通勤を含む業務を原因とする病気やけがの場合には、健康保険ではなく労災保険の扱いになります。原則として、健康保険と重複して給付を受けることはできません。

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、治療のために医療そのものを給付する「現物給付」と、治療にかかった費用を給付する「現金給付」の2つの方法があります。

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には全部または一部の保険給付が制限されます。

医療機関から健康保険組合に医療費が請求されるのは、診療月からおおよそ2ヵ月後となり、被保険者に給付金が支給されるのは、診療月の3ヵ月後以降に行われることになります。

これは、各医療機関と健康保険組合間での請求・精算業務を効率化するために審査支払機関を経由しているためです。

保険診療と保険がきかない診療（保険適用外診療）を併用することを混合診療といいます。混合診療を受けた場合は、原則、保険診療の医療にも保険がきかなくなり、医療費の全額が自己負担となります。

ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定医療」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が受けられます。

また、被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費として給付が受けられます。