給付（療養費の申請）について
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立替払いに対する給付（療養費）について
被扶養者の場合は「第二家族療養費」として支給します。
年齢や所得によって給付割合は違います。
給付は、支払った全費用が対象になるとは限りません。
支出額は、健康保険法で認められている治療法と料金に基づいて算出されます。
保険証を提示することができない状況で、医療機関での治療を受けた場合（例：旅先で急病になったときなど）には、医療費を全額自己負担しなければなりません。ただし、このような場合には立て替えた保険診療分の金額を、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。このような給付を「療養費」といいます。
立て替え払い
やむを得ず保険証なしで受診したときや保険証の提示にかかわらず、以下のような場合も、立替払いで給付を受けることになります。
| 療養費給付事由 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割、または8割 |
| 医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、着装したとき | 基準料金の7割、または8割 |
| 医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき | 基準料金の7割、または8割 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
| 四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を医師の指示により購入したとき | 上限の範囲内の7割、または8割 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眠用コンタクトレンズを購入したとき | 上限の範囲内の7割、または8割 |
やむを得ず保険証なしで受診したとき
【ご用意いただく書類】※すべて原本をご用意ください
- 医療機関の領収書
- 診療報酬明細書（レセプト）→医療機関にご依頼ください
- 療養費支給申請書
医療用装具の作成
医師の指示により、治療用眼鏡・弾性ストッキング・足底装具などの治療用装具を購入、着装したとき【ご用意いただく書類】※すべて原本をご用意ください
- 医師の同意書、作成指示書
- 治療用装具の領収書、内訳
- 療養費支給申請書
靴型装具並びに足底装具(インソール)を申請する際、添付写真が必要になります。
靴型装具は、装着した状態で前方向、後方向、外側方向の3方向から撮影した写真。
足底装具(インソール)は、現物を撮影した写真。
はり・きゅう、あんま・マッサージ
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき
| はり・きゅう、あんま・マッサージについて 健康保険が使える範囲は限られていて、医師が必要を認めた場合に限ります |
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|---|---|---|---|
| 健康保険が使える場合 | はり・きゅう | あんま・マッサージ | |
| 神経痛、五十肩、リウマチ、頚腕症候群、腰痛症 等 | あんま・マッサージ：関節拘縮、筋麻痺 | ||
| はり・きゅう、マッサージにかかるときの注意 | ①医師の同意書が必要なため、治療を受けている医師からの同意書を発行してもらう。※同意書は6ヵ月ごとに必要です。 ②医療機関(病院、診療所など)との重複受診はしない、同じけがや病気で同時期に医療機関で治療を受けることはできません。 |
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あんま・マッサージ・指圧・はり・きゅうを受けるときは、保険適用となる疾病が定められています(上記の表参照)。あんま・マッサージ、はり・きゅうを受けるときは、健康保険証は使えません。当健康保険組合では、法令の定めに従い、償還払方式を採用しておりますので、次の手順でご利用くださるようお願いします。
- あんま・マッサージ、はり・きゅうの施術所の窓口で、治療費の全額（10割）を立替払いし、「領収書」を受領ください。
※受診時に健康保険被保険者証の提示を要求されても提示せず、「当健保は償還払いなので全額支払います」と伝えてください。 - 1ヵ月単位で、「療養費支給申請書」に記入・押印し、「領収書」と医師の「同意書」を添付して提出ください。
※初回および6ヵ月ごとに医師の「同意書」の添付が必要です（変形徒手矯正術は初回および1ヵ月ごとに医師の「同意書」の添付が必要です）。
添付書類
- 施術内容がわかる証明書、申請書
- 医師の同意書
- 施術費用の領収書（原本）
- 保険医の同意があっても、健保組合が厚生労働省の通知に基づく審査により「保険適用と認められない」と判断した場合は、施術料の全額について自費となります。
海外療養費
海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として、払い戻しを受けることが可能です。ただし、以下の点についてご留意ください。
治療の内容や費用は国ごとに異なるため、支払った費用のすべてが給付の対象となるわけではありません。国内の健康保険で定めた治療費を基準に、海外で受診した医療機関発行の領収明細書と診療内容明細書から算定した額が給付対象となります。
- 日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額
（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から、自己負担相当額（患者負担分）を差し引いた額を支給します。 - 日本と海外での医療体制や治療方法が異なるため、海外で支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給額が大幅に少なくなることがあります。
申請する場合には
- 療養費支給申請書（原本）
- 海外療養費支給申請添付書類様式（原本）
- 領収明細書（原本）
- 診療内容明細書（原本）
- パスポート等の海外渡航期間が確認できる書類（写し）
- 海外療養費支給申請添付書類様式は、翻訳をして提出ください。様式は健保へご依頼ください。
をそれぞれご用意ください。また、上記の書類等が外国語で作成されている場合は翻訳する必要があります。
以下のような場合は、給付の対象になりません。
- 日本国内で保険診療として認められていない医療行為を受けた場合
- 美容整形やインプラントなど、日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬を使用された場合
- 療養（治療）を目的で海外へ渡航し診療を受けた場合
- 日本国内で実施できない診療（治療）を受けた場合
移送費
患者が治療のために転院または入院をする時に、病気やけがが理由で歩行することが著しく難しい場合には、患者の移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。
（被扶養者が対象の場合には、「家族移送費」と言います。）
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が事前（やむを得ないときには事後）に認めた場合に支給されます。
- 移送先で行われる療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより、歩行することが著しく困難であること
- 緊急その他で、やむを得ない事由であること
給付内容
最も経済的な通常の経路および方法により移送された場合の旅費に基づいて算定した額の範囲での実費です。
支給対象となる費用
- 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
- 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など
以下の場合などには移送費は認められません。
- 近くに十分な治療が受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院に移送する場合
- 退院する際に歩行ができないので移送する場合
- 歩行できない人が自宅から通院するためにかかった交通費
